Idiopathic granulomatous lobular mastitis : report of 43 cases from Iran ; introducing a preliminary clinical practice guideline. Omranipour R et al. Breast Care 2013 ; 8 : 439-43.
La mastite granulomateuse idiopathique est une pathologie mammaire mal connue, se présentant souvent sous la forme d’une masse inflammatoire mal limitée, située le plus souvent dans le quadrant supéro-externe du sein ou dans la zone péri-aréolaire. Elle peut s’accompagner d’un phénomène de peau d’orange, d’une rétraction du mamelon, et/ou d’ulcérations cutanées, le tout étant très évocateur d’une tumeur maligne. La mammographie, l’échographie et même l’IRM ne permettent pas d’affirmer le diagnostic, qui ne pourra être fait que par biopsie et examen anatomo-pathologique.
Les auteurs présentent 43 cas de mastites granulomateuses idiopathiques suivis dans leur service de sénologie à Téhéran (Iran), qui dépend d’un centre d’oncologie. Les femmes ont été suivies en moyenne pendant 16 mois. Un examen clinique soigneux a été effectué, ainsi qu’un recueil des antécédents. Divers examens ont été pratiqués, mais dans tous les cas le diagnostic a été porté sur l’examen anatomo-pathologique après biopsie ou excision chirurgicale de la tumeur. Une tuberculose a été recherchée (un cas de mastite tuberculeuse constaté, non pris en compte dans cette étude), et des examens bactériologiques ont été pratiqués.
Les femmes avaient entre 24 et 49 ans, sauf une qui avait 55 ans. 92% n’étaient pas ménopausées, et les autres étaient en périménopause. La ménarche était survenue entre 12 et 16 ans. Toutes sauf une étaient mariées, elles avaient 0 à 5 enfants, et elles avaient allaité pendant 0 à 120 mois au total. Aucune n’avait d’antécédents familiaux de cancer du sein. La mastite était bilatérale dans 2 cas. Elle perdurait depuis en moyenne 2 mois, mais certaines femmes en souffraient depuis jusqu’à 4 ans. 78% avaient été traitées par antibiotiques de façon empirique. L’échographie était anormale dans 95% des cas, avec des lésions nodulaires et une densité hétérogène. L’examen anatomo-pathologique constatait des lésions granulomateuses ductolobulaires, avec présence de micro-abcès chez la moitié des femmes, et de zones de nécrose chez 1/3 des femmes. 45% des femmes présentaient une hyperleucocytose. Un traitement par corticoïdes per os a été débuté en première intention chez 22 femmes, et une ablation chirurgicale de la masse a été effectuée chez les autres femmes. Cela a permis la disparition des troubles chez 39 femmes. Toutefois, 5 femmes traitées par corticoïdes ont eu besoin d’une chirurgie, malgré les injections répétées de stéroïdes. La mastite a récidivé chez 9 femmes, avec formation d’une fistule nécessitant une chirurgie chez 3 femmes.
Les cas présentés dans cet article étaient similaires aux cas déjà rapportés dans la littérature. Ce type de mastite survient le plus souvent dans les années qui suivent un accouchement, ou chez des femmes qui utilisent des contraceptifs oraux. Le premier objectif est d’éliminer une tumeur maligne, en particulier un cancer inflammatoire, et l’examen ana-tomo-pathologique est le meilleur outil diagnostique. L’hyperleucocytose constatée chez certaines femmes soulève l’hypothèse d’un problème systémique, qu’il sera utile de rechercher. Aucune de ces femmes ne présentait de calcifications mammaires. La présence de micro-abcès était plus fréquente chez les femmes qui avaient allaité pendant une courte période, et un allaitement court pourrait être un fac-teur de risque. Une stase lactée, avec extravasation interstitielle du lait, pourrait favoriser la survenue locale d’un phénomène auto-immun.
Il n’existe pas de consensus concernant le traitement de ces mastites. Les stéroïdes sont le plus souvent efficaces (3 à 6 mois sont habituellement nécessaires), mais les récidives sont relativement fréquentes, et l’ablation chirurgicale pourra être inévitable, avec parfois mastectomie dans les cas les plus sévères et rebelles. Le service des auteurs ne prescrit pas de méthotrexate ou d’azathioprime, même si des études ont fait état de leur efficacité. Certains spécialistes estiment qu’il est préférable d’éviter les implants lorsqu’une chirurgie de reconstruction mammaire est effectuée.