IX. CONTRE-INDICATIONS À L’ALLAITEMENT MATERNEL
IX.1. Chez la mère
IX.1.1. Maladies infectieuses
Dans la très grande majorité des cas l’allaitement maternel protège l’enfant vis-à-vis des agents infectieux présents dans l’environnement qu’il partage avec sa mère grâce aux facteurs de défense anti- infectieux spécifiques et non spécifiques du lait maternel. Pour la plupart des infections courantes bactériennes ou virales, qu’elles soient ORL, pulmonaires ou digestives, le risque maximal de contamination se situe avant l’apparition des premiers symptômes chez la mère (177,268). Si l’allaitement est interrompu, l’enfant ne pourra bénéficier ni des anticorps spécifiques de l’agent pathogène infectant qui sont sécrétés dans le lait maternel ni des autres facteurs anti- infectieux du lait maternel ; la poursuite de l’allaitement doit être encouragée. La fièvre n’est que le symptôme d’une maladie dont la cause peut éventuellement être une contre- indication mais rien n’indique que la fièvre en elle- même justifie l’interruption de l’allaitement.
Dans de rares circonstances, à l’occasion d’une infection maternelle, des agents infectieux peuvent passer dans le lait et le risque d’infection de l’enfant est possible en cas de bactériémie ou de virémie.
En ce qui concerne les virus le passage dans le lait a été démontré notamment pour le CMV, l’Ag Hbs, le VIH, l’ARN du virus de l’hépatite C, le virus sauvage ou vaccinal de la HHV6 (269). Le virus est retrouvé dans le lait à une fréquence variable selon le virus étudié et, pour un même virus, suivant que la mère est ou non virémique, suivant la technique de recherche utilisée, le nombre d’échantillons de lait examinés et selon que la recherche est faite sur les cellules ou le lactosérum, sur du colostrum ou du lait plus mature (270). Des contaminations virales postnatales par le lait maternel sont rapportées pour le VIH, les virus sauvage et vaccinal de la rubéole, le CMV, l’HTLV-1, mais la gravité de l’infection est extrêmement variable selon le virus et le terrain. La contamination postnatale par le CMV est sans risque chez l’enfant à terme et les rubéoles contractées par le lait maternel sont asymptomatiques (270).
— VIH
Le risque de transmission du VIH par le lait maternel fait l’objet de très nombreuses études notamment dans les pays en déve loppement. Le risque de transmission par le lait maternel est très probable. Le risque additionnel de transmission du VIH-1 attribuable à l’allaitement maternel a été estimé à 14 % (IC à 95 % : 7 à 22 %) pour des durées d’allaitement de 15 à 18 mois. Si la mère a une primo- infection par le VIH alors qu’elle allaite, le risque est encore plus grand, soit 26 % (IC à 95 % : 13 à 39 %) (271,272). En l’état actuel des connaissances, l’allaitement est déconseillé à chaque fois qu’une alimentation au lait industriel peut être assurée dans des conditions correctes, donc essentiellement dans les pays développés (273). Par contre, dans les pays en développement le risque de transmission doit être mis en balance avec le risque de morbidité et de décès par d’autres maladies infectieuses (infections gastro- intestinales et pneumopathies notamment) et de malnutrition en cas d’alimentation aux substituts du lait maternel.
La technique de pasteurisation du lait de mère infecté par le VIH permet de le donner sans risque à l’enfant par l’intermédiaire d’un biberon. Toutefois ce procédé est encore peu répandu.
— Hépatites
Chez l’enfant le principal mode de contamination par les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C est la transmission du virus de la mère à son enfant. Pour ces 2 virus le moment précis de la contamination n’est pas connu avec certitude, mais il est probable que dans la majorité des cas elle se produit au moment de la naissance. Les virus des hépatites B et C ne sont pas transmis par voie digestive, des lésions muqueuses seraient nécessaires pour que le virus puisse éventuellement être transmis par cette voie (274).
• La prévention de la transmission de l’hépatite B repose avant tout sur la
sérovaccination systématique des nouveau-nés de mères AgHBs +, ce qui suppose une organisation rigoureuse du dépistage prénatal. Il faut rappeler à cette occasion que le dépistage de l’AgHBs est obligatoire au cours du 6e mois de grossesse depuis 1992. La sérovaccination a fait la preuve de son efficacité dans 95 % des cas et l’allaitement maternel n’augmente pas le risque de contamination chez les enfants dont les mères sont porteuses du virus de l’hépatite B (17,275,276). Dans le cas d’une infection chronique de la mère par le VHB, l’allaitement n’est pas contre-indiqué même en cas de forte contagiosité supposée (présence d’AgHB ou ADN viral+) si la sérovaccination est rigoureusement appliquée dès la naissance.
• Il n’existe pas de vaccination contre l’hépatite C. Le risque de transmission verticale est estimé à en moyenne 6,9 % lorsque la mère n’est pas co-infectée par le VIH et de 18 % lorsqu’elle l’est (274). Les données publiées concernant la recherche de l’ARN du VHC dans le lait montrent que celui-ci est mis en évidence dans un peu moins d’un tiers des échantillons et que sa concentration dans le lait est en moyenne 100 fois plus faible que dans le sérum prélevé au même moment (274). L’analyse des résultats publiés montre que l’allaitement maternel n’augmente pas le risque de contamination (274,277) et il n’y a aucun cas démontré de transmission de l’infection par le VHC via le lait maternel. Les recommandations françaises les plus récentes ne contre-indiquent pas l’allaitement maternel pour les mères porteuses chroniques du VHC (278).
— Herpès–varicelle
Les virus de la famille de l’herpès virus sont transmis par contact direct et non par l’intermédiaire du lait maternel. En cas d’infection herpétique, l’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué sauf en cas de lésions sur les seins (17). Si la mère contracte la varicelle 5 jours avant la naissance ou 2 jours après, il est nécessaire de séparer la mère et l’enfant pendant la période où la mère est contagieuse, soit une période de 7 à 10 jours. En dehors de cette période, si la mère contracte la varicelle son enfant sera lui aussi très probablement contaminé, et l’allaitement peut être poursuivi sauf en présence de lésions importantes au niveau des seins (17).
IX.1.2. Maladies chroniques
Chez les mères présentant une maladie chronique, qu’il s’agisse d’un diabète, d’une hypo ou d’une hyperthyroïdie, d’une épilepsie, d’une sclérose en plaques, d’une mucoviscidose, d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une hypertension artérielle, ce n’est pas la maladie qui peut être un éventuel obstacle à l’allaitement et il n’y a d’ailleurs aucune donnée validée indiquant que dans ces situations la lactation ne peut pas s’établir normalement ou que l’allaitement peut constituer un danger pour la mère ou pour l’enfant. Le problème potentiel vient des éventuelles thérapeutiques maternelles lesquelles dans la grande majorité des cas sont déjà utilisées pendant la grossesse et le foetus y a déjà été exposé in utero. Dans toutes ces situations une évaluation individuelle s’impose, il faut avoir recours aux médicaments compatibles avec la poursuite de l’allaitement et il y a en définitive très peu de situations où l’allaitement est contre- indiqué.
