DA 80 : Redécouverte de l’importance de la vitamine D
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D’après : Does vitamin D make the world go « round » ?
CL Wagner, SN Taylor, BH Hollis. Breastfeed Med 2008 ; 3(4) : 239-50.
La vitamine D revient sur le devant de la scène depuis quelques années. De plus en plus d’études font état de l’impact négatif d’une carence en vitamine D. Dès le 17ème siècle, le rachitisme était connu comme étant un sérieux problème de santé chez les jeunes enfants. La première observation attribuant le rachitisme au manque d’exposition au soleil a été publiée en 1822. Quelques décennies plus tard, on constatait que l’huile de foie de morue guérissait le rachitisme. La vitamine D a été identifiée dans les années 1920. 50 années supplémentaires se sont écoulées avant que nous soyons capables de mesurer avec fiabilité les divers métabolites de la vitamine D.
Métabolisme de la vitamine D
L’exposition à la lumière du soleil est pour l’être humain la source majeure de vitamine D. La vitamine D3 (forme plus active que la vitamine D2) est fabriquée au niveau de notre peau sous l’action des UVB à partir de son précurseur. Elle entre ensuite dans la circulation sanguine, est hydroxy*lée par le foie, et repart dans la circulation, sous forme de 25(OH)D3 majoritairement liée à sa protéine de fixation. Seule la partie non liée peut traverser les membrane et donc être biologiquement active. La 25(OH)D3 est hydroxylée une seconde fois par les reins, et repart dans la circulation sous forme de 1,25(OH)D3, qui augmente l’absorption du calcium au niveau digestif, augmente sa réabsorption au niveau des reins, et favorise la minéralisation osseuse. La demi-vie normale de la 25(OH)D est d’environ 2 à 3 semai*nes. Si la 25(OH)D est le meilleur indicateur du statut pour la vitamine D, la 1,25(OH)D, ou calcitriol, est la forme la plus active, et peut être considérée comme la « véritable » forme de l’hormone qu’est la vitamine D.
Des études ont constaté qu’une exposition courte à la lu*mière du soleil (restant en deçà du coup de soleil) est l’équivalent de la prise de 10 000 à 25 000 UI de vitamine D. Mais chez les personnes à la peau sombre, la durée d’exposition nécessaire pourra être jusqu’à 10 fois plus lon*gue. Ce point est particulièrement important lorsqu’on sait que même des personnes à la peau claire ne pourront pas synthétiser suffisamment de vitamine D au niveau de leur peau au-delà de certaines latitudes pendant les mois d’hiver. Une étude a constaté que l’américain moyen passait 93% de son temps à l’intérieur. Le peu de temps passé à l’extérieur ne nous permet pas de synthétiser suffisamment de vitamine D. Certains ont affirmé qu’il suffisait d’exposer son visage et ses mains au soleil pendant 15 min 3 fois par semaine pour fabriquer suffisamment de vitamine D, mais c’est trop opti*miste, sauf pour les personnes qui vivent au niveau de l’équateur. La quantité de vitamine D synthétisée dépend de la surface de peau exposée, de la saison, et de la latitude.
Les vitamines D2 et D3 peuvent être apportées par l’alimentation, mais très peu d’aliments en contiennent. Elles se trouvent essentiellement dans certaines huiles de poisson, dans le jaune d’œuf, le beurre, et le foie. Notre alimentation occidentale courante apporte moins de 10% de nos besoins en vitamine D. Notre connaissance des besoins en vitamine D a varié avec le temps. Il y a 40 ans, on pensait que l’action de la vitamine D se limitait au métabolisme osseux. On re*commandait un apport de 200 IU/jour pour les adultes, et 400 IU pour les femmes enceintes et allaitantes. Puis on a constaté, chez des sous-mariniers qui n’étaient pas du tout exposés au soleil, que même des doses de 600 UI/jour ne permettaient pas d’empêcher la baisse du taux de 25(OH)D. On réalise de plus en plus que nos besoins en vitamine D ont été sous-estimés. Pour quelles raisons, et pourquoi les spé*cialistes ont-ils hésité aussi longtemps pour les revoir à la hausse ?
Besoins et toxicité
Dès les années 1920, on a constaté la toxicité des sup*pléments de vitamine D, suite à la prise régulière de centai*nes de milliers d’UI par de jeunes enfants. Il est clair que de telles doses ne sont pas physiologiques. Ce qui a rendu les choses plus difficile était que la toxicité était constatée à des doses plus basses chez certains enfants. Par ailleurs, des signes de toxicité ont également été constaté chez les enfants nés de mères qui avaient pris de la vitamine D. Mais à cette époque, il n’existait pas de moyens d’évaluer le statut pour la vitamine D.
Par la suite, on a découvert que les cas de toxicité survenus avec des doses nettement plus basses étaient liés à une maladie génétique, le syndrome de Wil*liams, qui induit souvent des anomalies du métabolisme de la vitamine D. En dehors de ces cas particuliers, les cas de toxicité rapportés chez des enfants étaient liés à la prise de doses habituellement très supérieures à 10 000 UI/jour. Quels sont alors nos besoins réels en vitamine D ? Le meil*leur moyen de les évaluer repose sur le dosage de la para*thormone et de la 25(OH)D. Des études récentes permettent de penser que le taux circulant de 25(OH)D doit être > 32 µg/l pour optimiser l’intégrité de notre squelette.
De multiples rôles
Mais nous découvrons maintenant que la vitamine D est une hormone qui a de nombreux rôles. La carence en vita*mine D est impliquée dans le diabète de type I et II, les pa*thologies cardiovasculaires, la sclérose en plaque, la polyar*thrite rhumatoïde, et au moins 15 cancers différents (cancer du sein, des ovaires, de la prostate, du poumon, colo-rec*tal…). Si les données épidémiologiques sont difficilement discutables, les raisons de cet impact de la carence en vita*mine D restent à déterminer. Des études récentes ont com*mencé à décrypter le rôle de la vitamine D dans le fonction*nement de notre système immunitaire, et leurs résultats ont d’importantes implications. Ces études permettent de penser qu’afin de jouer totalement son rôle hormonal, le taux de 25(OH)D devrait être maintenu entre 54 et 90 µg/l, soit net*tement plus que ce qui est considéré comme adéquat pour la santé osseuse.
Des études ont constaté que la prise de suppléments de 100 UI/jour a un impact mineur sur le taux sérique de 25(OH)D. Une étude évaluant l’impact de la prise quoti*dienne de 4000 UI/jour pendant 5 mois a constaté que cela permettait d’obtenir un taux sérique de 40 µg/l de 25(OH)D, un taux normal, qui n’a cependant été atteint chez la plupart des sujet qu’au bout d’environ 3 mois de supplémentation. Une autre étude a évalué la prise de suppléments de 1000, 5000 et 10 000 UI/jour de vitamine D, ce qui a permis d’obtenir en fin d’étude des taux circulants de 25(OH)D de respectivement 33,6, 64,5 et 90 µg/l, et ce sans le moindre signe biologique d’hypervitaminose.
La vitamine D dans le lait maternel
On pensait que le rachitisme avait disparu depuis plu*sieurs décennies. Nous découvrons que ce n’est pas le cas. La majeure partie des cas de rachitisme concernent des en*fants à la peau sombre qui sont exclusivement allaités. La carence en vitamine D est un sérieux problème même chez les enfants vivant dans des régions à ensoleillement élevé, en raison d’une exposition très limitée des mères et des bébés au soleil. Un certain nombre d’études déjà anciennes ont constaté que le statut de l’enfant allaité pour la vitamine D était corrélé au taux de vitamine D dans le lait maternel, et que la prise maternelle d’au moins 2000 UI/jour de vitamine D était nécessaire pour augmenter de façon significative le taux lacté de cette vitamine ; mais les auteurs estimaient qu’on ignorait dans quelle mesure ces doses nettement plus élevées que ce qui était recommandé ne présentaient pas des dangers.
Le transfert lacté de la vitamine D semble lié à sa capa*cité à se lier à sa protéine de transport. Cette dernière fonctionne comme un « réservoir ». La vitamine D ne peut tra*verser les membranes que lorsqu’elle n’est plus liée à cette protéine. Plus le taux de vitamine D libre est élevé, mieux elle pourra traverser les membranes, et plus elle passera dans le lait. Des travaux ont constaté que tant les précurseurs de la vitamine D que ses formes hydroxylées participaient à la capacité antirachitique de la vitamine D. Sachant cela, quelle forme de vitamine D est la plus importante dans le lait hu*main ? Les données actuelles permettent de penser que la 25(OH)D constitue un pôle stable de l’activité antirachitique du lait maternel, en raison de sa longue demi-vie (son taux au quotidien est donc peu affecté par les variations de l’exposition au soleil et les apports alimentaires), et en raison de la limitation de son passage dans le lait suite à sa fixation sur sa protéine de transport.
Augmenter l’activité anti-rachitique du lait maternel
Dans les années 1980, on a constaté que le taux de vita*mine D dans le lait humain était de 20 à 70 UI/l. On a éga*lement démontré que la prise maternelle de suppléments de vitamine D et que l’exposition aux UVB augmentait ce taux lacté. Une étude a évalué l’impact de la prise d’un supplé*ment de 4000 UI/jour de vitamine D par des mères allaitan*tes, et a constaté qu’à cette dose, le taux de vitamine D dans le lait maternel ne dépassait pas 200 UI/l. La même équipe a évalué l’impact de la prise maternelle de 6400 UI/jour de vitamine D, avec pour résultat un taux lacté de 500 à 800 UI/l de vitamine D, et un taux sérique nettement plus élevé de 25(OH)D chez les bébés allaités, le tout sans aucun signe d’hypervitaminose chez la mère. Pendant cette dernière étude, l’une des mères n’a pas pu prendre son supplément de vitamine D pendant 3 jours, et cela s’est traduit par une baisse immédiate du taux sérique et lacté de vitamine D chez cette mère ; cela souligne l’importance d’une supplémenta*tion quotidienne pour le maintien d’un taux lacté optimal de vitamine D. Nous sommes loin des 400 UI/jour de vitamine D recommandées chez la mère allaitante. Des études plus poussées sur les besoins en vitamine D des femmes allaitan*tes sont nécessaires.
On a comparé l’impact de la prise de suppléments de vi*tamine D et celui d’une exposition au soleil au maximum de son intensité pendant > 15 heures par semaine. On a constaté des variations beaucoup plus importantes du taux de 25(OH)D dans le groupe exposé au soleil en raison des va*riations de la surface de peau nue exposée. Par ailleurs, il existe un seuil de saturation limitant la fabrication de 25(OH)D au niveau de la peau à partir de son précurseur. Enfin, il semble que le statut pour la vitamine D soit optimal lorsque le niveau circulant de vitamine D3 et de 25(OH)D3 est équimolaire. Un autre facteur à prendre en compte est le fait qu’en raison de la carence chronique en vitamine D dont souffrent de nombreuses personnes, l’enzyme hépatique d’hydroxylation n’opère pas à sa vitesse maximale. Aucune autre hormone stéroïdienne humaine n’a un métabolisme limité de cette façon en raison du manque de substrat.
Conclusion
Nous ne sommes encore qu’au début de notre compré*hension des multiples rôles de la vitamine D dans le main*tien de notre santé pendant toute notre vie. La carence en vitamine D est actuellement très répandue dans la popula*tion, en raison des modifications de notre mode de vie, mais également en raison de la perception notoirement insuffisante que nous avions de son rôle physiologique, de nos besoins, et de son éventuelle toxicité. La carence en vitamine D chez la mère et la carence en vitamine D qu’elle induit chez son bébé allaité sont des problèmes qui peuvent être prévenus et facilement traités.
Nous savons maintenant que le problème n’est pas lié au fait que le lait maternel est ca*rencé en vitamine D. Nous savons également que donner des suppléments de vitamine D aux bébés ne résout qu’une par*tie du problème. Le résoudre vraiment nécessite de faire en sorte que la mère ait un statut optimal pour la vitamine D, ce qui permettra à son enfant d’avoir également un statut opti*mal pour cette vitamine. Les recommandations actuelles concernant les besoins en vitamine D des mères et des en*fants sont totalement inadéquates au vu des études récentes démontrant l’impact négatif important sur la santé de la carence en vitamine D, dont la prévalence est actuellement importante.
Il est nécessaire de poursuivre les études sur cette vitamine, et d’édicter des recommandations tenant compte des connaissances que nous avons acquises et conti*nuons d’acquérir sur ses multiples rôles biologiques.
Prévalence de la carence en vitamine D chez les bébés et les bambins
Prevalence of vitamin D dificiency among healthy infants and toddlers. CM Gordon et al. Arch Pediatr Adoles Med 2008 ; 162(6) : 505-12.
Une résurgence du rachitisme infantile par carence en vitamine D est constatée dans un certain nombre de pays (Etats-Unis, Canada, Angleterre, Chine…). Cette carence est plus fréquente chez les enfants à peau sombre, et chez les enfants exclusivement allaités. Le but de cette étude était de rechercher la prévalence de la carence en vitamine D chez de jeunes enfants, et d’analyser l’impact de la pigmentation de la peau, de la saison, de l’exposition au soleil, de l’allaitement, et de la prise de suppléments de vitamine D.
Pour cette étude transversale, on a inclus 380 enfants en bonne santé âgés de 8 à 24 mois, vus dans une grande consultation pédiatrique de Boston pour un examen de rou*tine entre octobre 2005 et juin 2007. Cette consultation des*sert une population essentiellement d’origine africaine et latine. A l’occasion de la visite de l’enfant, des données ont été recueillies sur les divers facteurs analysés (comprenant un interrogatoire sur l’alimentation de l’enfant, et sur l’alimentation des parents), un bilan clinique a été effectué, et des échantillons de sang ont été prélevés pour dosage de la 25(OH)D, et du taux sérique de calcium, phosphates, ma*gnésium, parathormone, et phosphatases alcalines. Les en*fants ont été répartis en 3 catégories en fonction de leur taux de 25(OH)D : statut suboptimal (≤ 30 µg/l), carence en vi*tamine D (≤ 20 µg/l), et carence majeure (≤ 8 µg/l). Tous les enfants présentant une carence en vitamine D ont passé un examen radiologique.
40% des enfants (n = 146) avaient un statut suboptimal pour la vitamine D, 12,1% ayant une carence modérée à sévère. Le taux de carence n’était pas significativement af*fecté par la couleur de la peau, l’âge de l’enfant ou la saison. Le taux de 25(OH)D était inversement corrélé au taux de parathormone. A l’analyse multivariable, les facteurs corrélés au risque de carence en vitamine D étaient l’allaitement exclusif sans prise de vitamine D par le bébé, et une plus faible consommation de lait chez les bambins (les laits industriels pour nourrissons et autres laits infantiles sont enrichis en vitamine D). A l’examen radiologique, 13 en*fants présentaient des signes de déminéralisation, et 3 pré*sentaient des signes de rachitisme.
Près de la moitié des enfants par ailleurs en bonne santé présente au minimum un statut suboptimal pour la vitamine D. Certes, cette étude porte sur une population à haut risque sur le plan ethnique et socioéconomique. Mais les 3/4 des enfants avaient été exclusivement nourris au lait indus*triel ; seulement 5,7% des enfants avaient été allaités et n’avaient pas reçu de suppléments de vitamine D. Certaines données qui auraient pu être intéressantes n’ont pas été re*cueillies (habillement de l’enfant en été). Ces résultats doi*vent donc être interprétés avec prudence. Toutefois, ils sont en faveur d’une supplémentation en vitamine D chez tous les enfants, ainsi que d’un suivi du taux sérique de 25(OH)D chez les enfants à risque de carence en vitamine D.
Impact d’une supplémentation mater*nelle et infantile en vitamine D
Effect of combined maternal and infant vitamin D sup*plementation on vitamin D status of exclusively breastfed infants. Saadi HF et al. Matern Child Nutr 2009 ; 5(1) : 25-32.
La carence sévère en vitamine D chez les mères allai*tan*tes et leurs enfants est devenue un important problème de santé publique dans les pays du Moyen Orient. Le don de vitamine D aux bébés allaités aux doses habituellement re*commandées pourra ne pas être suffisant pour résoudre le problème. Les auteurs ont évalué l’impact d’une supplé*mentation combinée de la mère et de son enfant allaité avec de la vitamine D sur leur statut pour cette vitamine, ainsi que sur l’activité antirachitique du lait maternel.
L’étude a porté sur 90 mères, qui ont été randomisées pour recevoir soit 2000 UI/jour de vitamine D2 (G1), soit 60 000 UI/mois de vitamine D2 (G2). Tous les enfants (n = 92) ont reçu quotidiennement 400 UI de vitamine D2 pen*dant les 3 premiers mois de vie. Le taux sérique de 25(OH)D était positivement corrélés chez les mères et leurs enfants à l’entrée dans l’étude et au bout de 3 mois. A leur entrée dans l’étude, la plupart des enfants présen*taient une carence en vitamine D : taux de 25(OH)D < 37,5 nmol/l. Ce taux aug*mentait significativement au bout de 3 mois de supplémen*tation, pour passer de 13,9 ± 8,6 à 49,6 ± 18,5 nmol/l dans le G1, et de 13,7 ± 12,1 à 44,6 ±15 nmol/l dans le G2. L’activité antirachitique du lait maternel était indétectable au début de l’étude (< 20 UI/l), et elle était en moyenne de 50,9 IU/l au bout de 3 mois.
La prise d’un supplément de vitamine D2 par la mère al*laitante et par son bébé multipliait par 3 le taux sérique in*fantile de 25(OH)D, et abaissait de 64% la prévalence des carences en vitamine D, et ce sans aucun signe d’hypervi-taminose.
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Métabolisme de la vitamine D
L’exposition à la lumière du soleil est pour l’être humain la source majeure de vitamine D. La vitamine D3 (forme plus active que la vitamine D2) est fabriquée au niveau de notre peau sous l’action des UVB à partir de son précurseur. Elle entre ensuite dans la circulation sanguine, est hydroxy*lée par le foie, et repart dans la circulation, sous forme de 25(OH)D3 majoritairement liée à sa protéine de fixation. Seule la partie non liée peut traverser les membrane et donc être biologiquement active. La 25(OH)D3 est hydroxylée une seconde fois par les reins, et repart dans la circulation sous forme de 1,25(OH)D3, qui augmente l’absorption du calcium au niveau digestif, augmente sa réabsorption au niveau des reins, et favorise la minéralisation osseuse. La demi-vie normale de la 25(OH)D est d’environ 2 à 3 semai*nes. Si la 25(OH)D est le meilleur indicateur du statut pour la vitamine D, la 1,25(OH)D, ou calcitriol, est la forme la plus active, et peut être considérée comme la « véritable » forme de l’hormone qu’est la vitamine D.
Des études ont constaté qu’une exposition courte à la lu*mière du soleil (restant en deçà du coup de soleil) est l’équivalent de la prise de 10 000 à 25 000 UI de vitamine D. Mais chez les personnes à la peau sombre, la durée d’exposition nécessaire pourra être jusqu’à 10 fois plus lon*gue. Ce point est particulièrement important lorsqu’on sait que même des personnes à la peau claire ne pourront pas synthétiser suffisamment de vitamine D au niveau de leur peau au-delà de certaines latitudes pendant les mois d’hiver. Une étude a constaté que l’américain moyen passait 93% de son temps à l’intérieur. Le peu de temps passé à l’extérieur ne nous permet pas de synthétiser suffisamment de vitamine D. Certains ont affirmé qu’il suffisait d’exposer son visage et ses mains au soleil pendant 15 min 3 fois par semaine pour fabriquer suffisamment de vitamine D, mais c’est trop opti*miste, sauf pour les personnes qui vivent au niveau de l’équateur. La quantité de vitamine D synthétisée dépend de la surface de peau exposée, de la saison, et de la latitude.
Les vitamines D2 et D3 peuvent être apportées par l’alimentation, mais très peu d’aliments en contiennent. Elles se trouvent essentiellement dans certaines huiles de poisson, dans le jaune d’œuf, le beurre, et le foie. Notre alimentation occidentale courante apporte moins de 10% de nos besoins en vitamine D. Notre connaissance des besoins en vitamine D a varié avec le temps. Il y a 40 ans, on pensait que l’action de la vitamine D se limitait au métabolisme osseux. On re*commandait un apport de 200 IU/jour pour les adultes, et 400 IU pour les femmes enceintes et allaitantes. Puis on a constaté, chez des sous-mariniers qui n’étaient pas du tout exposés au soleil, que même des doses de 600 UI/jour ne permettaient pas d’empêcher la baisse du taux de 25(OH)D. On réalise de plus en plus que nos besoins en vitamine D ont été sous-estimés. Pour quelles raisons, et pourquoi les spé*cialistes ont-ils hésité aussi longtemps pour les revoir à la hausse ?
Besoins et toxicité
Dès les années 1920, on a constaté la toxicité des sup*pléments de vitamine D, suite à la prise régulière de centai*nes de milliers d’UI par de jeunes enfants. Il est clair que de telles doses ne sont pas physiologiques. Ce qui a rendu les choses plus difficile était que la toxicité était constatée à des doses plus basses chez certains enfants. Par ailleurs, des signes de toxicité ont également été constaté chez les enfants nés de mères qui avaient pris de la vitamine D. Mais à cette époque, il n’existait pas de moyens d’évaluer le statut pour la vitamine D.
Par la suite, on a découvert que les cas de toxicité survenus avec des doses nettement plus basses étaient liés à une maladie génétique, le syndrome de Wil*liams, qui induit souvent des anomalies du métabolisme de la vitamine D. En dehors de ces cas particuliers, les cas de toxicité rapportés chez des enfants étaient liés à la prise de doses habituellement très supérieures à 10 000 UI/jour. Quels sont alors nos besoins réels en vitamine D ? Le meil*leur moyen de les évaluer repose sur le dosage de la para*thormone et de la 25(OH)D. Des études récentes permettent de penser que le taux circulant de 25(OH)D doit être > 32 µg/l pour optimiser l’intégrité de notre squelette.
Prévalence de la carence en vitamine D chez les bébés et les bambins
Prevalence of vitamin D dificiency among healthy infants and toddlers. CM Gordon et al. Arch Pediatr Adoles Med 2008 ; 162(6) : 505-12.
Une résurgence du rachitisme infantile par carence en vitamine D est constatée dans un certain nombre de pays (Etats-Unis, Canada, Angleterre, Chine…). Cette carence est plus fréquente chez les enfants à peau sombre, et chez les enfants exclusivement allaités. Le but de cette étude était de rechercher la prévalence de la carence en vitamine D chez de jeunes enfants, et d’analyser l’impact de la pigmentation de la peau, de la saison, de l’exposition au soleil, de l’allaitement, et de la prise de suppléments de vitamine D.
Pour cette étude transversale, on a inclus 380 enfants en bonne santé âgés de 8 à 24 mois, vus dans une grande consultation pédiatrique de Boston pour un examen de rou*tine entre octobre 2005 et juin 2007. Cette consultation des*sert une population essentiellement d’origine africaine et latine. A l’occasion de la visite de l’enfant, des données ont été recueillies sur les divers facteurs analysés (comprenant un interrogatoire sur l’alimentation de l’enfant, et sur l’alimentation des parents), un bilan clinique a été effectué, et des échantillons de sang ont été prélevés pour dosage de la 25(OH)D, et du taux sérique de calcium, phosphates, ma*gnésium, parathormone, et phosphatases alcalines. Les en*fants ont été répartis en 3 catégories en fonction de leur taux de 25(OH)D : statut suboptimal (≤ 30 µg/l), carence en vi*tamine D (≤ 20 µg/l), et carence majeure (≤ 8 µg/l). Tous les enfants présentant une carence en vitamine D ont passé un examen radiologique.
40% des enfants (n = 146) avaient un statut suboptimal pour la vitamine D, 12,1% ayant une carence modérée à sévère. Le taux de carence n’était pas significativement af*fecté par la couleur de la peau, l’âge de l’enfant ou la saison. Le taux de 25(OH)D était inversement corrélé au taux de parathormone. A l’analyse multivariable, les facteurs corrélés au risque de carence en vitamine D étaient l’allaitement exclusif sans prise de vitamine D par le bébé, et une plus faible consommation de lait chez les bambins (les laits industriels pour nourrissons et autres laits infantiles sont enrichis en vitamine D). A l’examen radiologique, 13 en*fants présentaient des signes de déminéralisation, et 3 pré*sentaient des signes de rachitisme.
Près de la moitié des enfants par ailleurs en bonne santé présente au minimum un statut suboptimal pour la vitamine D. Certes, cette étude porte sur une population à haut risque sur le plan ethnique et socioéconomique. Mais les 3/4 des enfants avaient été exclusivement nourris au lait indus*triel ; seulement 5,7% des enfants avaient été allaités et n’avaient pas reçu de suppléments de vitamine D. Certaines données qui auraient pu être intéressantes n’ont pas été re*cueillies (habillement de l’enfant en été). Ces résultats doi*vent donc être interprétés avec prudence. Toutefois, ils sont en faveur d’une supplémentation en vitamine D chez tous les enfants, ainsi que d’un suivi du taux sérique de 25(OH)D chez les enfants à risque de carence en vitamine D.
De multiples rôles
Mais nous découvrons maintenant que la vitamine D est une hormone qui a de nombreux rôles. La carence en vita*mine D est impliquée dans le diabète de type I et II, les pa*thologies cardiovasculaires, la sclérose en plaque, la polyar*thrite rhumatoïde, et au moins 15 cancers différents (cancer du sein, des ovaires, de la prostate, du poumon, colo-rec*tal…). Si les données épidémiologiques sont difficilement discutables, les raisons de cet impact de la carence en vita*mine D restent à déterminer. Des études récentes ont com*mencé à décrypter le rôle de la vitamine D dans le fonction*nement de notre système immunitaire, et leurs résultats ont d’importantes implications. Ces études permettent de penser qu’afin de jouer totalement son rôle hormonal, le taux de 25(OH)D devrait être maintenu entre 54 et 90 µg/l, soit net*tement plus que ce qui est considéré comme adéquat pour la santé osseuse.
Des études ont constaté que la prise de suppléments de 100 UI/jour a un impact mineur sur le taux sérique de 25(OH)D. Une étude évaluant l’impact de la prise quoti*dienne de 4000 UI/jour pendant 5 mois a constaté que cela permettait d’obtenir un taux sérique de 40 µg/l de 25(OH)D, un taux normal, qui n’a cependant été atteint chez la plupart des sujet qu’au bout d’environ 3 mois de supplémentation. Une autre étude a évalué la prise de suppléments de 1000, 5000 et 10 000 UI/jour de vitamine D, ce qui a permis d’obtenir en fin d’étude des taux circulants de 25(OH)D de respectivement 33,6, 64,5 et 90 µg/l, et ce sans le moindre signe biologique d’hypervitaminose.
La vitamine D dans le lait maternel
On pensait que le rachitisme avait disparu depuis plu*sieurs décennies. Nous découvrons que ce n’est pas le cas. La majeure partie des cas de rachitisme concernent des en*fants à la peau sombre qui sont exclusivement allaités. La carence en vitamine D est un sérieux problème même chez les enfants vivant dans des régions à ensoleillement élevé, en raison d’une exposition très limitée des mères et des bébés au soleil. Un certain nombre d’études déjà anciennes ont constaté que le statut de l’enfant allaité pour la vitamine D était corrélé au taux de vitamine D dans le lait maternel, et que la prise maternelle d’au moins 2000 UI/jour de vitamine D était nécessaire pour augmenter de façon significative le taux lacté de cette vitamine ; mais les auteurs estimaient qu’on ignorait dans quelle mesure ces doses nettement plus élevées que ce qui était recommandé ne présentaient pas des dangers.
Le transfert lacté de la vitamine D semble lié à sa capa*cité à se lier à sa protéine de transport. Cette dernière fonc*tionne comme un « réservoir ». La vitamine D ne peut tra*verser les membranes que lorsqu’elle n’est plus liée à cette protéine. Plus le taux de vitamine D libre est élevé, mieux elle pourra traverser les membranes, et plus elle passera dans le lait. Des travaux ont constaté que tant les précurseurs de la vitamine D que ses formes hydroxylées participaient à la capacité antirachitique de la vitamine D. Sachant cela, quelle forme de vitamine D est la plus importante dans le lait hu*main ? Les données actuelles permettent de penser que la 25(OH)D constitue un pôle stable de l’activité antirachitique du lait maternel, en raison de sa longue demi-vie (son taux au quotidien est donc peu affecté par les variations de l’exposition au soleil et les apports alimentaires), et en raison de la limitation de son passage dans le lait suite à sa fixation sur sa protéine de transport.
Augmenter l’activité
anti-rachitique du lait maternel
Dans les années 1980, on a constaté que le taux de vita*mine D dans le lait humain était de 20 à 70 UI/l. On a éga*lement démontré que la prise maternelle de suppléments de vitamine D et que l’exposition aux UVB augmentait ce taux lacté. Une étude a évalué l’impact de la prise d’un supplé*ment de 4000 UI/jour de vitamine D par des mères allaitan*tes, et a constaté qu’à cette dose, le taux de vitamine D dans le lait maternel ne dépassait pas 200 UI/l. La même équipe a évalué l’impact de la prise maternelle de 6400 UI/jour de vitamine D, avec pour résultat un taux lacté de 500 à 800 UI/l de vitamine D, et un taux sérique nettement plus élevé de 25(OH)D chez les bébés allaités, le tout sans aucun signe d’hypervitaminose chez la mère. Pendant cette dernière étude, l’une des mères n’a pas pu prendre son supplément de vitamine D pendant 3 jours, et cela s’est traduit par une baisse immédiate du taux sérique et lacté de vitamine D chez cette mère ; cela souligne l’importance d’une supplémenta*tion quotidienne pour le maintien d’un taux lacté optimal de vitamine D. Nous sommes loin des 400 UI/jour de vitamine D recommandées chez la mère allaitante. Des études plus poussées sur les besoins en vitamine D des femmes allaitan*tes sont nécessaires.
On a comparé l’impact de la prise de suppléments de vi*tamine D et celui d’une exposition au soleil au maximum de son intensité pendant > 15 heures par semaine. On a constaté des variations beaucoup plus importantes du taux de 25(OH)D dans le groupe exposé au soleil en raison des va*riations de la surface de peau nue exposée. Par ailleurs, il existe un seuil de saturation limitant la fabrication de 25(OH)D au niveau de la peau à partir de son précurseur. Enfin, il semble que le statut pour la vitamine D soit optimal lorsque le niveau circulant de vitamine D3 et de 25(OH)D3 est équimolaire. Un autre facteur à prendre en compte est le fait qu’en raison de la carence chronique en vitamine D dont souffrent de nombreuses personnes, l’enzyme hépatique d’hydroxylation n’opère pas à sa vitesse maximale. Aucune autre hormone stéroïdienne humaine n’a un métabolisme limité de cette façon en raison du manque de substrat.
Conclusion
N
Impact d’une supplémentation
mater*nelle et infantile en vitamine D
Effect of combined maternal and infant vitamin D sup*plementation on vitamin D status of exclusively breastfed infants. Saadi HF et al. Matern Child Nutr 2009 ; 5(1) : 25-32.
La carence sévère en vitamine D chez les mères allai*tan*tes et leurs enfants est devenue un important problème de santé publique dans les pays du Moyen Orient. Le don de vitamine D aux bébés allaités aux doses habituellement re*commandées pourra ne pas être suffisant pour résoudre le problème. Les auteurs ont évalué l’impact d’une supplé*mentation combinée de la mère et de son enfant allaité avec de la vitamine D sur leur statut pour cette vitamine, ainsi que sur l’activité antirachitique du lait maternel.
L’étude a porté sur 90 mères, qui ont été randomisées pour recevoir soit 2000 UI/jour de vitamine D2 (G1), soit 60 000 UI/mois de vitamine D2 (G2). Tous les enfants (n = 92) ont reçu quotidiennement 400 UI de vitamine D2 pen*dant les 3 premiers mois de vie. Le taux sérique de 25(OH)D était positivement corrélés chez les mères et leurs enfants à l’entrée dans l’étude et au bout de 3 mois. A leur entrée dans l’étude, la plupart des enfants présen*taient une carence en vitamine D : taux de 25(OH)D < 37,5 nmol/l. Ce taux aug*mentait significativement au bout de 3 mois de supplémen*tation, pour passer de 13,9 8,6 à 49,6 18,5 nmol/l dans le G1, et de 13,7 12,1 à 44,6 15 nmol/l dans le G2. L’activité antirachitique du lait maternel était indétectable au début de l’étude (< 20 UI/l), et elle était en moyenne de 50,9 IU/l au bout de 3 mois.
La prise d’un supplément de vitamine D2 par la mère al*laitante et par son bébé multipliait par 3 le taux sérique in*fantile de 25(OH)D, et abaissait de 64% la prévalence des carences en vitamine D, et ce sans aucun signe d’hypervi-taminose.
ous ne sommes encore qu’au début de notre compré*hension des multiples rôles de la vitamine D dans le main*tien de notre santé pendant toute notre vie. La carence en vitamine D est actuellement très répandue dans la popula*tion, en raison des modifications de notre mode de vie, mais également en raison de la perception notoirement insuffi*sante que nous avions de son rôle physiologique, de nos besoins, et de son éventuelle toxicité. La carence en vitamine D chez la mère et la carence en vitamine D qu’elle induit chez son bébé allaité sont des problèmes qui peuvent être prévenus et facilement traités.
Nous savons maintenant que le problème n’est pas lié au fait que le lait maternel est ca*rencé en vitamine D. Nous savons également que donner des suppléments de vitamine D aux bébés ne résout qu’une par*tie du problème. Le résoudre vraiment nécessite de faire en sorte que la mère ait un statut optimal pour la vitamine D, ce qui permettra à son enfant d’avoir également un statut opti*mal pour cette vitamine. Les recommandations actuelles concernant les besoins en vitamine D des mères et des en*fants sont totalement inadéquates au vu des études récentes démontrant l’impact négatif important sur la santé de la carence en vitamine D, dont la prévalence est actuellement importante.
Il est nécessaire de poursuivre les études sur cette vitamine, et d’édicter des recommandations tenant compte des connaissances que nous avons acquises et conti*nuons d’acquérir sur ses multiples rôles biologiques.
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